3岁女孩不幸离世距确诊仅3小时 保险理赔争议引发关注

近年来，随着大众保险意识的提升，越来越多的人选择为自己和家人购买保险，尤其是重疾险。上海一位母亲在孩子满月后为其投保了50万元保额的重疾险，年保费4632元。不幸的是，孩子3岁时因暴发性心肌炎离世，保险公司却拒绝理赔，只愿退还3年保费1.38万元，理由是“不符合严重心肌炎”理赔条款。这一事件引发了广泛关注和讨论。

几年前，张女士为女儿汤圆购买了一款重疾险。今年2月，3岁的孩子因流感诱发暴发性心肌炎，从确诊到去世仅3小时。张女士向保险公司申请理赔，但遭到拒绝。保险公司表示，根据条款中对严重心肌炎的定义，需满足三项条件：心功能衰竭程度达到纽约心脏病学会的心功能分级标准之心功能Ⅳ级，或左室射血分数低于30%；持续不间断180天以上；以及永久不可逆性的体力活动能力受限，不能从事任何体力活动。对于身故案例，赔偿标准是“未满18岁身故，赔付已交保费或现金价值较大者”。法律条款中提到的限额目前为“不满10周岁的不得超过20万元，已满10周岁但未满18周岁的不得超过50万元”。因此，保险公司称只能退还3年保费1.38万。

张女士不满该理赔决定，选择向律师求助。经过律师介入，最终保险公司同意赔付，并承诺同类案件也将按相同方式赔付。负责此案的律师黄丹认为，在这个案件中，孩子因暴发性心肌炎身故，保险公司直接做出“重疾拒赔”决定是不太合理的。严重心肌炎这几个字并不是一个独立疾病的名称，按照普通人的理解，人都已经不在了，怎么能说它不严重？另外，条款里所谓约定了180天，其本意是排除那些孩子患暴发性心肌炎经过治疗后缓解的情况，但这个案件显然不是一个更轻的后果，而是一个更严重的后果。

法律专家表示，该保险合同条款要求“严重心肌炎需持续180天”，但该病致死率极高，患者多在数小时内死亡。医学标准和保险合同的标准不一样，生病、治疗、病程不是个人能决定的。有业内人士直言，设置严苛条款实质是保险精算模型控制下的风险规避方式。以少儿险为例，身故仅退保费的设计将公司成本压缩至极限。

上海兰迪律师事务所高级合伙人陈禹彦表示，保险公司最初的拒赔有一定合同依据，但太机械，实际病例因病情过急往往达不到条款对“心肌炎”的限定条件。虽然投保人得到了满意结果，但这仅仅是个案上的处理，后续如何形成行业内的处理规范，甚至上升到一定的立法层面，才是更值得反思和深究的问题。